1.1.3. EPIDEMIOLOGIE ÚRAZU V OZBROJENÝCH KONFLIKTECH

Souhrnné a přesné informace o úmrtích v souvislosti s ozbrojenými konflikty se nezískávají snadno. Cenným zdrojem je databáze WDMET (Wound Data and Munition Effectiveness Team) z roku 1970. Je tvořena podrobně dokumentovanými 7 989 případy zraněných ve Vietnamu v letech 1967 až 1969. Oběťmi byl personál armády a námořnictva účastnící se bojové činnosti. Výsledky: končetinová krvácení představují více než 50 % všech potencionálních úmrtí v boji a těmto úmrtím lze předcházet (další jsou chirurgicky ošetřitelné obstrukce dýchacích cest a krvácení). Odhaduje se také, že 10 % úmrtí v poli je způsobeno vykrvácením z končetin.

Následující text popisuje zkušenosti s městským konfliktem v Grozném (Čečensko) a ilustruje zastoupení jednotlivých poranění a poměr zraněných k mrtvým v takovémto typu operace.

Groznyj má 490 000 obyvatel, kteří žijí převážně v betonových nebo cihlových výškových domech (na ploše přes 100 čtverečních mil). Obyvatelé neměli kam odejít, neočekávali extrémní boje, a proto zůstali ve městě. Od Ruské armády (zástupce vlády) se očekávalo zajištění potravin, ochrany, pitné vody, likvidace odpadu, poskytnutí elektřiny a zdravotnické péče civilnímu obyvatelstvu (občané Ruské federace).

Rusové použili svůj válečný odsunový systém a obvykle používali pozemní zdravotnickou evakuaci jakožto nejrychlejší a nejbezpečnější. Zranění byli evakuováni obrněnými sanitami (BTR-80), protože nepancéřované sanity Čečenci ostřelovali. Ošetřovny a polní nemocnice musely být vybudovány v zákopech nebo na základnách (i ty byly Čečenci ostřelovány). Letecká evakuace příliš využívána nebyla, zejména poté, co Čečenci sestřelili několik MEDEVAC vrtulníku.

Městské boje měly za následek různé zastoupení jednotlivých typů poranění. Statistika Červeného kříže obvykle uvádí 23% zranění od min, 26% od projektilu, 46% od šrapnelu, 2% od popálení a 3% z různých příčin. Při městských bojích v Grozném však bylo vetší procento popálených a většina poranění byla způsobena minomety.

Většina zabitých nebo zemřelých na rané komplikace byli ti, kteří byli zasaženi ostřelovači do hlavy nebo hrudníku (zejména mezi civilisty, kteří neměli neprůstřelné vesty a přilby). Zatímco běžný poměr zraněných k mrtvým je 3:1 nebo 4:1, při městských bojích v Grozném to bylo naopak. Tedy na jednoho zraněného připadli tři zabití. (Tento poměr je pravděpodobně zkreslen a odráží fakt, že k mnohým zraněným nebyl přístup a nebyla jim tak poskytnuta první pomoc včas. Počáteční poměr zraněných k zabitým se pravděpodobně blížil 2:1). Problém pro zdravotnický odsun představovali ostřelovači a zranění tak často nemohli být evakuováni dříve než v noci.

V analýze obětí jiných městských bojů Mabry et al. popisují zkušenosti ze Somálska a zjišťují účinnost neprůstřelných vest ve snížení počtu smrtelných poranění hrudníku. Sledují zranitelnost obličeje, krku, pánve a třísel. Podobná pozorování byla provedena ve studiích konfliktu v Iráku a Afghánistánu od roku 2002.

(Údaje USA) Níže uvedená tabulka poskytuje podrobný přehled typu a mechanismu úrazu u téměř tisícovky amerických obětí během roční bojové činnosti a následných bezpečnostních operací v Iráku v letech 2003-4.

U téže skupiny obětí, rozšířené do května 2004 na počet 1 237, bylo pouze 7% zranění trupu. 25% bylo nad úrovní klíční kosti; 33% postihlo dolní končetiny a 27% horní končetiny. Tato čísla zpochybňují dosavadní odhady vysokého zastoupení poranění trupu.

Z postmortálních studií u obětí, které utrpěly smrtelné střelné poranění hrudníku navzdory nošení neprůstřelné vesty, vyplývá, že v 90% se vstřel nacházel bočně v nechráněné oblasti.

Statistika americké armády Wounded in action, OP IRAQI FREEDOM, 19.3.2003-31.3.2004

Na Falklandách došlo pri bojích v roce 1982 k více než 250 úmrtím: většina před dosažením chirurgické péče. Ty oběti, které se dostaly do polní nemocnice, přežily v 99,5%.

Ve válce v Perském zálivu v roce 1991 bylo méně obětí než se předpokládalo a procento přeživších bylo vysoké. V jedné britské polní nemocnici podstoupilo chirurgický výkon 63 obětí, které utrpěly pronikající střelné poranění: většina měla střepinová poranění postihující dva a více tělesných systému v rozsahu 1-47 zásahu, v průměru 9. Průměrný čas dosažení chirurgického výkonu přesahoval 10 hodin pro obětí aliance a 24 hodin pro nepřátelské oběti

Druhá válka v Zálivu v roce 2003 trvala více než pět týdnů. Všichni zranění byli zahrnuti do statistické analýzy. Sto deset zraněných splňovalo kritéria pro aktivaci traumatologického týmu (36 z RFA Argus, 74 z 34. polní nemocnice). Třicet zraněných utrpělo „těžké trauma“ (Injury Severity Score, ISS > 16), ačkoliv po použití New Injury Severity Score (NISS > 16) se toto číslo zvýšilo na 44. Podle údaju 34. polní nemocnice zde bylo ošetřeno 107 „bojových zranění“ (9 % tlaková, 57 % střelná, 34 % střepinová; 26 % vojáci, 27 % civilisté, 47 % váleční zajatci), kteří tvořili 6,9 % všech příjmů. Čtyři úmrtí byla způsobena „bojovými zraněními“ a tři velmi rozsáhlými popáleninami. Bojová zranění byla malou součástí ( < 0,05 %) práce urgentního příjmu. Těžká traumata (dle definice ISS) tvořila pouze 0,01 % z celkového poctu přijatých raněných.

Do další samostatné studie byly zahrnuty všechny pediatrické případy léčené ve 34. polní nemocnici v Iráku během válečných bojů. Léčeno bylo sedmdesát osm dětí mladších 16 let, střední vek byl 7,9 roku. Z nich bylo 65,4 % mužského a 34,6 % ženského pohlaví. Děti tvořily 3,4 % všech zraněných (2 292 ošetření) a 32,9 % nekoaličních zraněných (237 ošetření). Čtyřicet čtyři (56 %) dětí měly základní diagnózu popálení (v celé hloubce 7; v částečné 33; s komplikacemi 4); Sedm dětí (9 %) mělo šrapnelová poranění, pět (6 %) utrpělo tupé poranění při dopravní nehodě; dvě (3 %) byly oběťmi výbuchu. Pouze jedno dítě utrpělo střelné poranění. Šest dětí (8 %) bylo zraněno z jiných příčin včetně pádu. Sedmnáct procent ošetření se vztahovalo k jiným zdravotním obtížím spíše než k poranění. Sedmdesát osm procent dětí vyžadovalo překlad do specializovaného zařízení.

Různé konflikty (v městech, v džungli, povstalecké, námořní) vytváří různé spektrum poranění. Polní zdravotnický systém se jim musí přizpůsobit.

Některá zranění jsou smrtelná. Zabitých při akci je asi 17-20 %. Těmto zraněním mají předcházet ochranné přilby, neprůstřelné vesty, výstroj a obrněná bojová vozidla. Při jejich vývoji a úpravě se vychází z analýzy situací, kdy tyto ochranné prostředky selhaly.

Některá zranění jsou závažná, ale je možné je přežít (10-15 %) pokud jsou provedeny neodkladné život zachraňující výkony. Ty zahrnují:

• zástavu zevního krvácení
• zprůchodnění dýchacích cest a zajištění dýchání
• rozpoznání krvácení neřešitelného stlačením a urychlené zajištění chirurgické intervence
• rozpoznání poranění mozku vyžadující chirurgický zákrok a intenzivní péci

Většinu tvoří lehká až středně těžká poraněni končetin (65-70 %). Léčba zahrnuje analgezii, antibiotika, dlahování a excize (diagnostický nebo léčebný malý operační výkon ) měkkých tkání z ran.