• 1.1.1. VÝBUŠNINY
• 1.1.1.1. TLAKOVÁ VLNA
• 1.1.1.2. STŘEPINY A PROJEKTILY
• 1.1.1.3. POPÁLENINY
• 1.1.1.4. CRUSH SYNDROM
• 1.1.1.5. PSYCHOLOGICKÝ EFEKT
• 1.1.2. TUPÁ PORANĚNÍ
• 1.1.2.1. DOPRAVNÍ NEHODY
• 1.1.2.2. PÁDY
• 1.1.2.3. NAPADENÍ
• 1.1.3. EPIDEMIOLOGIE ÚRAZU V OZBROJENÝCH KONFLIKTECH
• 1.1.3.1. GROZNYJ
• 1.1.3.2. SOMÁLSKO
• 1.1.3.3. IRÁK
• 1.1.3.4. OD FALKLAND PO IRÁK
• 1.1.3.5. VÝSTUPY Z NASBÍRANÝCH DAT
• 1.1.4. ČASOVÝ PŘEHLED
• 1.1.5. DAMAGE CONTROL SURGERY
• 1.1.6. ŽIVOT A KONČETINY ZACHRAŇUJÍCÍ VÝKONY

Cílem kapitoly je podat informace o možných mechanismech poranění v polních podmínkách a zdůraznit důvody časové posloupnosti při ošetřování zraněných.

1.1. Mechanismy úrazu

Poranění se tradičně rozdělují na pronikající a tupá. Ve válečné medicíně může pochopitelně nastat kombinace obou. Kapitola se zabývá nejběžnějšími mechanismy poranění, a to na základě zkušeností ze soudobých ozbrojených konfliktů.

1.1.1 VÝBUŠNINY

Během ozbrojených konfliktů existuje vysoká pravděpodobnost vzniku střelných poranění (bomby, minomety, granáty). Tato hrozba přetrvává i v období po konfliktu v podobě nevybuchlé nebo nezneškodněné munice, min a nastražených výbušnin. V operacích s hrozbou povstaleckého nebo teroristického útoku představují nejvyšší riziko poranění jednotek improvizované výbušniny (Improvised Explosive Devices, IED), které mohou být maskovány např. na krajnici silnice (v těle uhynulého zvířete, v betonu v podobě kusu kamene nebo v části obrubníku apod.), vezeny vozidlem nebo připevněny na těle sebevražedného útočníka.

Neodkladná péče v poli se zaměřuje na léčbu těžce zraněných. Taktika, technika a postupy jak rozpoznat a reagovat na hrozby IED a min (a tedy předcházet poraněním), jsou součástí vojenského výcviku. Tento výcvik je organizován ještě před rozmístěním jednotek.
Praktická poznámka
Na místě nálezu podezřelého zařízení postupuj obezřetně!

S nevybuchlými zařízeními se nakládá podle pravidla 4 C:

• Confirm – ujisti se, že jde skutečně o podezřelé zařízení (je-li to možné, z dálky, s využitím optiky).
• Clear the area – evakuuj z tohoto prostoru osoby.
• Cordon the area – ohranič tento prostor (doporučený okruh 400 metru)
• Control the cordon – střež ohraničený prostor před přístupem nepovolaných osob
• pátým C muže být Communicate – nález podezřelého zařízení nahlas a vyžádej pomoc

Vážnou hrozbou pří bezpečnostních operacích na Středním Východě se staly sebevražedné bombové útoky. Almogy et al. vyhodnotili tříletou zkušenost (2000 -2003) se 71 bombovými útoky v Izraeli a popsali následující 3 druhy útoku s typickými zraněními:

1. útok na otevřeném prostranství, (tržnice, autobusová zastávka, obchodní centrum) obvykle představuje jednoho nebo dva útočníky, účinky výbuchu rychle odeznívají,
2. útok v uzavřeném prostoru, (zvláště autobusy) s primárním závažným postižením plic a vysokou letalitou
3. útok v polouzavřených, přeplněných prostorech, (restaurace, kavárny) typický velkým počtem postižených (a mrtvých) s těžkými pronikajícími poraněními; střepinová poranění jsou způsobena letícími ořechy, šrouby, hřebíky a ložiskovými kuličkami

Zkušenosti z Izraele ukazují, že útočníci mají možnost pronést relativně velkou nálož s velkým množstvím střepinového materiálu do těsné blízkosti zamýšleného cíle (možnost ukrytí výbušniny, splynutí s davem a přesné načasování odpálení). Běžné jsou také výbušné systémy namířené proti personálu záchranných služeb, jde např. o „sekundární spouštěče“ (komplic v dohledu, který na dálku odpálí nálož, pokud toho nebude schopen útočník).

Výbušná zařízení způsobují poranění těmito mechanismy: tlakovou vlnou, střepinami, popálením, rozdrcením – crush syndrom, psychologickým efektem.

Sekundární zařízení mohou být namířena proti zasahujícím jednotkám (Quick Reaction Force, QRF) včetně záchranných služeb. Pri bombardování Thiepval Barracks v Severním Irsku bylo primární zařízení na parkovišti a sekundární ve voze mimo zdravotnické středisko. V okolí místa podezřelého z přítomnosti sekundárního zařízení by neměly být používány radiostanice a mobilní telefony, které mohou na dálku uvést takto ovládané zařízení do chodu.

Management ošetření většího počtu zraněných je náplní kurzu MIMMS (Major Incident Medical Management and Support).

1.1.1.1. Tlaková vlna

Výbuch vytváří rychle se rozpínající objem horkého plynu. Intenzita této tlakové vlny se vzdáleností od místa výbuchu rychle klesá. Osoby v blízkosti výbuchu mohou utrpět tato zranění:

• perforaci dutých orgánu (ucho, střevo) – nastává stlačením a následným rozepnutím vzduchu uvnitř těchto orgánu
• intraalveolární krvácení („blast lung“) – dochází k němu následkem trhlin na rozhraní tkání/vzduch (jako když udeříš kladivem do rezavého kbelíku – řez uvnitř bude odpadávat)
• vzduchové embolie do koronárních a mozkových tepen

U obětí zemřelých na místě výbuchu je typické poranění plic. Naopak, poranění plic nebývá u těch, kteří se dožijí nemocniční péče (v jedné skupině bylo přítomno pouze u 0,6 % přeživších, léčených v nemocnici). Nástup příznaků však může být opožděný. Jako typický důsledek vystavení účinku tlakové vlny se uváděla perforace bubínku. Leibovici et al. sledovali 647 případů zraněných z 11 teroristických bombových útoku v Izraeli (1994-1996) a zjistili, že u žádného zraněného, který měl pouze perforaci bubínku, nedošlo k rozvoji příznaků plicního nebo intersticiálního poranění tlakovou vlnou.

Leibovici et al. zjišťovali relativní závažnost poranění a letalitu při bombardování na otevřených prostranstvích (297 raněných) ve srovnání s uzavřenými prostory autobusu (93 raněných). Exploze v uzavřených prostorech způsobují závažnější poranění s vyšší letalitou, což se vysvětluje odrazem a zesílením tlakové vlny od pevných povrchů (stěn a stropu).

Termobarické zbraně mohou způsobovat jednak zranění způsobená ožehnutím, jednak vetší počet zranění tlakovou vlnou šířící se na vetší vzdálenost (např. disperzí paliva ve vzduchu před výbuchem).

Rychle se pohybující vzduch za tlakovou vlnou vytváří tlakový vítr. Ten muže způsobit tato poranění:

• amputace vytržením
• sekundární úrazy střepinami (kousky kamene, skla, dřeva atd. nesené větrem)
• poranění odhozením na pevný povrch

1.1.1.2. Střepiny a projektily

Střepiny způsobují většinu poranění vzniklých po výbuchu. Rozdělují se na primární (součást výbušného zařízení) a sekundární (z okolního prostředí, nesené tlakovou vlnou). Primární střepiny mohou být původní (součásti obalu munice) nebo preformované (připevněné k výbušnině, např. ložiskové kuličky nebo hřebíky).

Primární střepiny starších zbraní měly rozdílnou velikost, tvar a hmotnost a jejich účinek byl náhodný. Moderní zbraně jsou konstruovány tak, že vydávají stovky preformovaných střepin stejné velikosti, tvaru a hmotnosti. Dalšími příklady jsou ruční granát, kuličková bomba nebo minometné bomby.

Zdokonalené preformované střepinové výbušné systémy jsou konstruovány tak, aby se zvýšila pravděpodobnost zasažení spíše než letalita. Ve skutečnosti letalita poklesla (viz tabulka). Cíl použití těchto zbraní je jednoduchý: způsobit více zranění na straně nepřítele a zahltit jeho evakuační řetězec.

Letalita pronikajících střel

Místa poranění a jejich důsledky u 67 vojáku zasažených střelami 5,56 mm, Severní Irsko 1969-1979.

U starších nábojů závisela vzniklá poranění na jejich hmotnosti a tvaru, rychlost byla důležitá méně. U moderních automatických zbraní byla značně snížena hmotnost projektilu, ale jejich rychlost, a tedy i zraňující energie, dramaticky vzrostly. Letální potenciál vysokorychlostních projektilu ilustrují data z teroristických útoku v Severním Irsku (viz tabulka výše).

Závažnost poranění způsobených střepinami a projektily (dále označení jako „střely“) je multifaktoriální a závisí na:

• hmotnosti střely (m)
• rychlosti střely (v)
• kinetické energii střely (Ek = 1/2 x m x v²)
• tvaru a stabilitě střely: obojí jsou determinantami energie předané zasaženým tkáním
• hustotě tkáně: čím vetší hustota tkáně, tím vetší zpomalení střely, předání většího množství energie a vetší poranění
• délce ranného kanálu: čím delší ranný kanál, tím vetší předáni energie do okolí
• dočasné dutině a šokové vlně: u ran způsobených vysokoenergetickými střelami nacházíme obojí. Role dočasné dutiny v poškozené tkáni dále od ranného kanálu zůstává sporná, zatímco role šokové vlny v poškození tkání, jako je kost, tepny a nervy, je dobře známá.

Balistická charakteristika střely by neměla být zaměňována s patogenezí zranění. Kulka může zasáhnout stehno, předat všechnu svoji energii a rozdrtit kost. Stejná kulka může zasáhnout stehno, minout kost a všechny životně důležité struktury a opustit tkáň s jejím podstatně menším poškozením. Balistické charakteristiky jsou stejné, ale patofyziologické důsledky jsou zásadně odlišné.

1.1.1.3. Popáleniny

Popáleniny vzniklé po výbuchu se tradičně popisují jako povrchové, postihující pouze nekrytou kůží (typicky obličej a ruce). Popáleniny v celé šíři tkání se vyskytují u zraněných v blízkosti exploze. Podrobně jsou popsány v kapitole 13.

1.1.1.4. Crush syndrom

V uzavřených prostorech mohou trosky této stavby nebo zařízení způsobit tupá poraněni zavalením. Odraz tlakové vlny od stěn a stropu také zvýší účinky barotraumatu.

1.1.1.5. Psychologický efekt

Výcvik příslušníku armády zahrnuje také činnost při možném (očekávaném) poraněni v boji. Voják je na tuto situaci připravován, cvičen a také vybaven prostředky pro první pomoc. při svém možném poraněni ale také očekává vysoce kvalitní resuscitační a definitivní péci. Víra každého vojáka v to, že bude v případě svého poraněni adekvátně ošetřen podle zásad neodkladné péče v polních podmínkách, přispívá k morální stránce bojeschopnosti.

   

---